- CNDH emite recomendación por negligencia médica
- Zenteno Santaella debe coordinarse con al CEAV para que reparen daño a la familia
Elda Montiel
SemMéxico, Cd. de México, 19 de abril 2022.- Por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud y a la vida, en agravio a una mujer de 65 años que fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Ignacio Zaragoza del ISSSTE, en la Ciudad de México, que falleció por omisiones y negligencias, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la recomendación 70/2022, al director general del ISSSTE, Pedro Mario Zenteno Santaella.
De acuerdo a la queja de los familiares recibida el 3 de diciembre del 2019, el 29 de noviembre de 2019 la víctima se presentó al mencionado hospital para que le realizaran una intervención quirúrgica, le fueron extirpados el ovario y la trompa de Falopio derecha, así como el útero y el cuello uterino, debido a que se le había detectado un tumor en el ovario.
Sin embargo, al día siguiente, 30 de noviembre, la víctima presentó complicaciones como presión arterial baja, disminución de glucosa en sangre y pérdida de conciencia. Un familiar advirtió a las 17:38 horas que la víctima apretó los labios y observó una línea blanca debajo de ellos, lo que informó al enfermero que había acudido a cambiarle soluciones. Éste llamó al personal médico residente sin éxito por lo que el personal de enfermería inició los trabajos de resucitación.
Cuando llegó el personal médico residente practicaron masaje cardiaco, colocaron una sonda en la tráquea para que respirara mejor y le brindaron reanimación cardiaca sin éxito, por falta de ventilador. Después de media hora el personal del hospital informó que la víctima había fallecido.
La CNDH evidenció que seis personas del Hospital violaron los derechos humanos de la víctima por omisión de atención adecuada, mala interpretación de síntomas que presentó después de la intervención quirúrgica, lo que impidió un tratamiento oportuno. También omitieron la realización de estudios de laboratorio, radiografías, electrocardiogramas e interconsultas.
Se evidenció ausencia de notas médicas de revaloración del servicio de oncología quirúrgica; de ingreso y egreso del servicio de recuperación; de ingreso al servicio de cirugía general; notas médicas e indicaciones del 30 de noviembre, así como hojas de enfermería ilegibles de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico y el Artículo 8 del reglamento del ISSSTE, entre otros.
La CNDH emitió una serie de recomendaciones en los que solicita al ISSSTE, que en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas se repare el daño a las víctimas indirectas en términos de la Ley General de Víctimas; se les inscriba en el Registro Nacional de Víctimas, y de ser el caso, tengan acceso a los recursos de ayuda, asistencia y reparación integral. Así como se les otorgue la asistencia psicológica y tanatológica que requieran.
También se solicita colaborar con la Fiscalía General de la República en la presentación y seguimiento de la denuncia que la CNDH presente contra las personas servidoras públicas que resulten responsables de los hechos, acreditados en la Recomendación.
Así como con el Órgano Interno de Control en el ISSSTE en la integración de la queja que la CNDH presente en contra del personal del hospital Ignacio Zaragoza por las violaciones a derechos humanos y la inobservancia a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.
La CNDH pide también que se diseñe e imparta un curso integral al personal directivo y médico del Hospital Ignacio Zaragoza, a las servidoras públicas responsables, que incluya la “Guía de Práctica Clínica Tratamiento Quirúrgico de la Oclusión Intestinal por adherencias post quirúrgicas en el adulto, en el Segundo Nivel de Atención”. Así como Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías, Prácticas y Clínica, así como la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico.
La Recomendación 70/2022 fue debidamente notificada a su destinatario en el que se incluye la emisión de dos circulares; una en la que se instruya al personal directivo y médico del Hospital a adoptar medidas efectivas de prevención que permitan garantizar que los expedientes clínicos se generen conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional.
Otra circular en la que exhorte al personal directivo y médico, cuando así proceda, a someterse al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas.
SEM/em/sj
